Контрактура Дюпюитрена: почему пальцы сгибаются и когда нужна операция

Сначала на ладони появляется небольшое уплотнение. Оно почти не беспокоит, не мешает работать, а иногда вообще обнаруживается случайно. Через некоторое время под кожей становится заметен плотный тяж, безымянный палец или мизинец начинает сгибаться к ладони. Разогнуть его полностью уже не получается, даже если помочь другой рукой.

Так может развиваться контрактура Дюпюитрена — заболевание соединительной ткани кисти. Оно не всегда требует операции и далеко не у каждого человека приводит к выраженной деформации. Но если ограничение разгибания уже появилось, важно выяснить его причину и оценить, насколько далеко зашёл процесс.

Что такое контрактура Дюпюитрена и что происходит с кистью

Под кожей ладони находится плотная соединительнотканная структура — ладонный апоневроз. Он помогает поддерживать форму ладони и участвует в распределении нагрузки на кисть.

При болезни Дюпюитрена отдельные участки этой ткани изменяются: возникают узелки, затем могут образовываться плотные фиброзные тяжи. По мере развития заболевания они сокращаются, создавая натяжение и ограничивая разгибание пальцев.

Чаще страдают безымянный палец и мизинец. У некоторых пациентов изменения появляются сразу на обеих руках, но степень поражения может отличаться.

Важно понимать, что болезнь Дюпюитрена не связана с обычным укорочением сухожилий пальцев. Основные изменения происходят в соединительной ткани ладони. Именно поэтому попытки насильно распрямить палец или самостоятельно растянуть образовавшийся тяж не устраняют причину деформации.

Термины «болезнь Дюпюитрена» и «контрактура Дюпюитрена» часто употребляют как синонимы, хотя между ними есть различие. Болезнь может проявляться только узелками на ладони. Контрактурой называют состояние, когда сформировалось ограничение разгибания пальца.

Как начинается заболевание: первые признаки

На ранней стадии болезнь легко пропустить. Рука работает нормально, боли нет, а маленькое уплотнение кажется обычной мозолью. Иногда человек замечает его лишь тогда, когда начинает опираться ладонью на стол или держать инструмент.

По мере развития заболевания могут появляться следующие изменения:

• Небольшой плотный узелок под кожей ладони, чаще ближе к основанию безымянного пальца.
• Втяжение кожи, образование небольших ямок или складок.
• Продольный плотный тяж, который ощущается при проведении пальцами по ладони.
• Постепенное сгибание одного или нескольких пальцев.
• Ощущение натяжения при попытке полностью раскрыть кисть.
• Невозможность положить ладонь ровно на стол.
• Трудности при надевании перчаток, умывании, рукопожатии, захвате крупных предметов.

При выраженной контрактуре согнутый палец может цепляться за одежду или мешать просунуть руку в карман. Иногда становится неудобно мыть ладонь и ухаживать за кожей в её складках.

При этом интенсивная боль для болезни Дюпюитрена нехарактерна. На начальном этапе отдельные узелки бывают болезненными при надавливании, но нередко деформация развивается практически без неприятных ощущений.

Почему сгибается именно мизинец или безымянный палец

Это связано с особенностями распределения патологических изменений в ладонном апоневрозе. Чаще всего фиброзный процесс затрагивает ткани, идущие к четвёртому и пятому пальцам.

Поэтому типичная ситуация выглядит так: сначала появляется уплотнение в нижней части ладони под безымянным пальцем, затем постепенно ограничивается его разгибание. Позже может вовлекаться мизинец.

Однако заболевание способно поражать и другие пальцы, включая большой. По одному только расположению узелка ставить диагноз нельзя.

Почему возникает контрактура Дюпюитрена

Единственной установленной причины заболевания нет. Большое значение имеет наследственная предрасположенность, а вероятность его развития увеличивается с возрастом.

Известны факторы, которые чаще встречаются у пациентов с болезнью Дюпюитрена:

• случаи заболевания у близких родственников;
• возраст старше 50 лет;
• мужской пол;
• сахарный диабет;
• курение;
• высокое потребление алкоголя;
• некоторые сопутствующие заболевания и индивидуальные особенности соединительной ткани.

Наличие факторов риска не означает, что контрактура обязательно появится. И наоборот, заболевание может развиться у человека без известных предрасполагающих обстоятельств.

Может ли контрактура возникнуть из-за работы руками?

Многие пациенты связывают появление уплотнения с инструментами, тяжёлой физической работой или постоянной нагрузкой на ладони.

Однако болезнь Дюпюитрена не следует считать обычным следствием мозолей или механического изнашивания руки. Связь с профессиональными нагрузками и травмами изучается, но однозначно объяснить заболевание только характером работы нельзя.

После травмы кисти ограничение движения может быть связано и с совершенно другими причинами: повреждением сухожилий, суставов, рубцовыми изменениями. Поэтому врачу важно выяснить, когда возникли первые симптомы и что им предшествовало.

Стадии контрактуры Дюпюитрена: как оценить тяжесть

Выраженность заболевания определяют не по размеру узелка, а прежде всего по тому, насколько палец потерял способность разгибаться. Для этого врач измеряет углы сгибательной контрактуры в отдельных суставах.

Существуют различные классификации болезни Дюпюитрена. Одна из известных — классификация Tubiana, основанная на суммарном дефиците разгибания поражённого пальца.

Эта классификация помогает описывать выраженность заболевания, но сама по себе не определяет вид операции. Например, контрактура среднего сустава пальца может представлять большую сложность для коррекции, чем аналогичное по величине ограничение в суставе у основания пальца.

Степень заболевания также не следует путать с категорией сложности хирургического вмешательства, указанной в медицинском прайсе.

Простой тест: можно ли полностью положить ладонь на стол?

Один из известных способов заметить сформировавшуюся контрактуру — тест ладони на столе, или тест Хьюстона.

Положите руку ладонью вниз на ровную поверхность. Попробуйте полностью выпрямить пальцы, не прижимая их другой рукой.

Если кисть и пальцы свободно располагаются на столе, выраженного ограничения разгибания может не быть. Если один или несколько пальцев остаются согнутыми и не позволяют положить ладонь ровно, тест считается положительным.

Положительный результат — повод обратиться к специалисту по хирургии кисти. Но это не самостоятельный диагноз: аналогичное ограничение может возникать после травм, при заболеваниях суставов и некоторых других состояниях.

Не нужно давить на палец или пытаться выпрямить его силой. Так можно причинить боль и повредить ткани, не устранив саму контрактуру.

Как отличить контрактуру Дюпюитрена от болезни Нотта и других заболеваний

Жалоба «палец не разгибается» не всегда указывает на болезнь Дюпюитрена. За похожими симптомами могут скрываться разные заболевания, которым требуется совершенно разное лечение.

Особенно часто возникает путаница с болезнью Нотта, которую также называют синдромом щёлкающего пальца. При ней проблема связана с нарушением скольжения сухожилия в области кольцевидной связки. Палец может застревать в согнутом положении, а затем разгибаться с характерным щелчком.

При контрактуре Дюпюитрена обычно нет такого механизма защёлкивания: палец постепенно утрачивает возможность полного разгибания из-за натяжения изменённых соединительнотканных структур.

Эти заболевания могут встречаться одновременно. Если палец болит, щёлкает или резко перестал двигаться, особенно после травмы, причину необходимо уточнить на осмотре.

Как врач устанавливает диагноз

В большинстве случаев контрактуру Дюпюитрена диагностируют во время консультации. Врач осматривает кисти, ощупывает узелки и тяжи, оценивает подвижность суставов и измеряет угол, на который палец не удаётся разогнуть.

При этом важно выяснить:

• Когда появилось первое уплотнение на ладони.
• Как быстро изменяется положение пальца.
• Были ли подобные изменения у родственников.
• Возникают ли боль, щелчки, онемение или другие симптомы.
• Какие движения и бытовые действия стали затруднительными.
• Проводилось ли ранее лечение или операция на этой кисти.

УЗИ кисти может понадобиться при сомнительном диагнозе или необходимости уточнить характер образования. Рентгенография помогает оценить суставы и кости, если предполагается сопутствующая патология.

МРТ при типичной контрактуре Дюпюитрена обычно не требуется. Назначать её каждому пациенту только ради подтверждения очевидных при осмотре фиброзных тяжей нет необходимости.

Можно ли вылечить контрактуру Дюпюитрена без операции?

Ответ зависит от стадии заболевания и того, что понимать под лечением.

Если на ладони есть только узелок, а пальцы разгибаются полностью, хирургическое вмешательство нередко не требуется. Врач может рекомендовать наблюдение, особенно если состояние долго остаётся стабильным.

Однако сформировавшийся плотный тяж, который удерживает палец в согнутом положении, невозможно надёжно устранить обычными упражнениями, массажем или физиотерапией.

Помогают ли массаж и упражнения?

Упражнения могут быть полезны для поддержания общей подвижности кисти и особенно в период восстановления после операции. Но убедительных доказательств того, что растяжка способна убрать патологические тяжи или остановить развитие контрактуры, нет.

Интенсивное разминание узелков и насильственное разгибание пальца не рекомендуются. Боль и травмирование тканей не означают, что фиброзный тяж становится мягче или исчезает.

А мази, компрессы и физиотерапия?

Нет надёжных данных, что мази, компрессы, прогревания или аппаратные физиотерапевтические процедуры могут восстановить нормальную структуру ладонного апоневроза при сформированной контрактуре.

Отдельные методы продолжают изучаться, но подменять ими лечение выраженного ограничения разгибания не следует.

Когда применяют инъекции?

При болезненных узелках в отдельных случаях рассматривают инъекции кортикостероидов. Их задача — уменьшить местные симптомы, а не распрямить палец с уже сформированной контрактурой.

Существует также метод ферментативного воздействия на фиброзные тяжи с помощью коллагеназы. Возможность его применения зависит от доступности и регистрационного статуса препарата, а также показаний у конкретного пациента.

Ни один из перечисленных подходов нельзя считать универсальным способом окончательно вылечить болезнь Дюпюитрена.

Когда при контрактуре Дюпюитрена нужна операция

Решение о хирургическом лечении принимают не только по внешнему виду кисти. Главные вопросы — насколько ограничено разгибание пальца, продолжает ли контрактура прогрессировать и мешает ли она пользоваться рукой.

Обсуждение операции обычно становится актуальным, если:

• палец невозможно полностью разогнуть;
• тест ладони на столе положительный;
• угол контрактуры постепенно увеличивается;
• становится трудно выполнять обычные действия рукой;
• поражён сустав в средней части пальца;
• деформация значительно мешает работе, самообслуживанию или повседневной жизни.

Одним из ориентиров при выборе времени вмешательства служит контрактура около 30° в пястно-фаланговом суставе. Но этот показатель не является универсальным правилом. При поражении проксимального межфалангового сустава хирург может рекомендовать обсудить лечение раньше, поскольку длительно существующее ограничение разгибания там труднее исправить полностью.

Самостоятельно измерять угол и решать, нужна ли операция, не стоит. Важно оценить не только положение пальца, но и состояние суставов, кожи и окружающих тканей.

Какие операции выполняют при контрактуре Дюпюитрена

Хирургическое лечение направлено на устранение натяжения патологических тяжей и увеличение объёма разгибания пальцев. Конкретную методику выбирают с учётом степени контрактуры, распространённости процесса, предшествующих операций и особенностей кисти.

Игольная апоневротомия

При этом методе фиброзный тяж разделяют через небольшие проколы специальной иглой. Преимущество — относительно небольшая травматичность и, как правило, более быстрое восстановление.

Однако метод подходит не для каждой контрактуры. Кроме того, после игольной коррекции ограничение разгибания может возникать повторно чаще, чем после удаления поражённых тканей.

Частичная фасциэктомия

Во время операции хирург удаляет участки патологически изменённого ладонного апоневроза, которые формируют сгибательную контрактуру.

Это один из основных способов лечения выраженной болезни Дюпюитрена. Он позволяет устранить натяжение тяжей, но требует более продолжительного заживления по сравнению с малоинвазивными методами.

Дермофасциэктомия

При некоторых тяжёлых или повторных контрактурах поражённая соединительная ткань удаляется вместе с участком изменённой кожи. Для закрытия дефекта может потребоваться кожная пластика.

Такое вмешательство рассматривают по специальным показаниям, а не как стандартную операцию для каждого пациента.

Узнать о показаниях, особенностях вмешательства и восстановлении можно на странице услуги «Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена».

Можно ли полностью выпрямить палец после операции?

Во многих случаях хирургическое лечение позволяет существенно улучшить положение пальца и восстановить полезный объём движений. Но обещать каждому пациенту идеально прямой палец было бы неправильно.

Результат зависит от продолжительности заболевания, степени контрактуры, состояния суставной капсулы, кожи, связок и других тканей.

Если палец годами находился в согнутом положении, ограничение может сохраняться не только из-за фиброзного тяжа. Постепенно изменяются и структуры самого сустава. Даже после удаления тяжа разогнуть такой палец полностью бывает невозможно.

Поэтому своевременная оценка кистевым хирургом особенно важна при нарастающей деформации. Ждать, пока палец практически прижмётся к ладони, не требуется.

Как проходит восстановление после хирургического лечения

После операции возможны отёк, болезненность, чувство натяжения в области раны и временное ограничение движений. Продолжительность восстановления зависит от объёма вмешательства, количества затронутых пальцев и индивидуальных особенностей заживления.

В первые дни врач контролирует состояние раны, кровообращение и чувствительность пальцев. Пациент получает рекомендации по перевязкам, допустимой нагрузке и упражнениям.

После открытых вмешательств восстановление функции обычно занимает недели, а окончательное размягчение рубцов и улучшение подвижности могут продолжаться месяцами.

Для разработки кисти используют индивидуально подобранные активные и пассивные упражнения. Иногда назначают ортез, однако постоянное или обязательное ношение шины необходимо не всем пациентам.

Особенно важно соблюдать ограничения по нагрузке до заживления тканей. Слишком ранняя тяжёлая работа рукой может нарушить восстановление, а полный отказ от разрешённых движений способен усилить скованность.

Может ли контрактура Дюпюитрена вернуться после операции?

Да. Операция устраняет существующую деформацию или уменьшает её выраженность, но не исключает дальнейшего развития самого заболевания.

Повторное появление тяжей возможно в ранее оперированной области. Кроме того, новые изменения могут возникнуть в других участках ладони или на противоположной руке.

Риск рецидива неодинаков при разных способах лечения. Он зависит также от возраста пациента, выраженности заболевания и особенностей его течения.

Поэтому после операции важно не только пройти восстановление, но и обращать внимание на новые узелки, тяжи или повторное ограничение разгибания.

Что будет, если не лечить контрактуру Дюпюитрена?

Однозначного сценария нет. У одних людей уплотнение на ладони остаётся практически неизменным многие годы. У других постепенно формируются тяжи, а пальцы всё сильнее сгибаются.

Если контрактура прогрессирует, становится сложнее выполнять привычные движения. При длительной выраженной деформации могут формироваться дополнительные ограничения в суставах, что осложняет последующую коррекцию.

Поэтому при наличии небольшого узелка без ограничения движений обычно нет причин торопиться с операцией. Но если палец уже перестал полностью разгибаться, стоит обратиться к специалисту, даже если боли нет.

Можно ли предупредить развитие контрактуры?

Доказанного способа полностью предотвратить болезнь Дюпюитрена сегодня нет. Её возникновение во многом связано с индивидуальной предрасположенностью.

Отказ от курения, умеренное потребление алкоголя, контроль сахарного диабета и поддержание общего здоровья полезны сами по себе, но не гарантируют защиты от заболевания.

Если изменения на ладони уже появились, полезнее всего наблюдать за тем, сохраняется ли полное разгибание пальцев, и своевременно обращаться к врачу при ухудшении движений.

Когда стоит обратиться к специалисту в Армавире

Если на ладони появилось уплотнение, которое постепенно увеличивается, или один из пальцев стал хуже разгибаться, стоит записаться на консультацию травматолога-ортопеда, занимающегося патологией кисти.

В клинике «Мой Доктор» в Армавире можно пройти осмотр, уточнить причину ограничения движений и обсудить необходимость хирургической коррекции контрактуры Дюпюитрена.

Главное — не ориентироваться только на боль. При этом заболевании кисть может постепенно терять подвижность без выраженных неприятных ощущений. Чем раньше специалист оценит причину деформации, тем проще будет определить подходящую тактику и ожидаемый результат лечения.