Болезнь Нотта: почему щёлкает палец и когда нужна операция

Сначала палец немного побаливает у основания, особенно после сна. Потом появляется щелчок при сгибании. Иногда он настолько отчётливый, что его слышно. Со временем движение становится неприятным: палец будто цепляется за что-то внутри ладони, а в какой-то момент может застрять в согнутом положении.

Так проявляется болезнь Нотта, которую ещё называют синдромом щёлкающего пальца или стенозирующим лигаментитом. Заболевание встречается у взрослых разного возраста и может затрагивать один или несколько пальцев, включая большой.

В лёгких случаях симптомы иногда проходят без операции. Но когда палец регулярно заклинивает, а попытка разогнуть его вызывает боль, лечение становится необходимым для сохранения нормальной работы кисти.

Что именно мешает движению, можно ли обойтись без хирургического вмешательства и зачем при операции используют WALANT-анестезию? Разберём по порядку.

Что такое болезнь Нотта и почему щёлкает палец

Сгибанием пальцев управляют сухожилия, которые соединяют мышцы предплечья с костями пальцев. При движении кисти сухожилия должны свободно скользить внутри специальных каналов.

Удерживать их возле костей помогают кольцевидные связки. Они выполняют важную функцию: не позволяют сухожилиям отходить далеко от костей при сгибании пальцев.

При болезни Нотта проблема чаще всего возникает в области кольцевидной связки A1, расположенной у основания пальца со стороны ладони.

Связка может утолщаться, в окружающих тканях возникают изменения, а на сухожилии иногда формируется локальное утолщение. В результате сухожилию становится тесно проходить через ограниченное пространство.

При сгибании или разгибании оно преодолевает препятствие с усилием. Человек ощущает характерный щелчок, иногда сопровождающийся болью. Если движение затрудняется сильнее, палец начинает заклинивать.

Важно понимать: это не вывих сустава и не ситуация, когда сухожилие «соскочило со своего места». Основная проблема связана с нарушением его скольжения под кольцевидной связкой.

Как начинается болезнь Нотта: первые симптомы

Заболевание не всегда начинается с заметного щелчка. Иногда человек несколько недель чувствует только болезненность у основания пальца, ближе к ладони. Особенно неприятно крепко держать сумку, инструмент или руль.

Позднее могут появиться другие признаки:

• ощущение щелчка или перескакивания внутри пальца;
• утренняя скованность, которая уменьшается после нескольких движений;
• болезненность при надавливании на ладонь у основания пальца;
• небольшое плотное утолщение, которое можно прощупать под кожей;
• затруднение при сгибании или разгибании;
• необходимость помогать больному пальцу другой рукой;
• постепенное ограничение движений в одном из суставов пальца.

У некоторых людей щелчки почти не сопровождаются болью. Другие жалуются прежде всего на болезненность, даже если палец ещё не заклинивает.

Часто страдают большой, средний и безымянный пальцы. Но болезнь может возникнуть на любом пальце кисти, а иногда сразу на нескольких.

Почему щёлкающий палец сильнее беспокоит по утрам

Это одна из характерных особенностей заболевания. После ночного отдыха палец может двигаться заметно хуже, чем днём. Человеку приходится несколько раз осторожно согнуть и разогнуть кисть, прежде чем движение станет свободнее.

Причина связана с тем, что во время длительного покоя изменяются условия скольжения сухожилия, а местная скованность становится более заметной.

После начала движений симптомы иногда уменьшаются. Но это не означает, что заболевание исчезло. Если щелчки повторяются каждое утро, а палец периодически блокируется, следует обратиться к специалисту.

Стадии болезни Нотта: от боли до неподвижного пальца

Для оценки выраженности заболевания специалисты используют несколько классификаций. Одна из распространённых — классификация Green, которая учитывает боль, щелчки, возможность самостоятельного движения и наличие стойкой контрактуры.

Стадия помогает врачу определить дальнейшую тактику, но решение об операции не принимается только по номеру степени. Важны продолжительность заболевания, болезненность, состояние суставов и то, насколько ограничена повседневная жизнь.

Кроме того, болезнь не обязана последовательно проходить все стадии. У одного пациента она долго остаётся лёгкой, у другого ограничение движения развивается значительно быстрее.

Почему возникает болезнь Нотта и кто находится в группе риска

У многих пациентов невозможно назвать одну конкретную причину. Болезнь связывают с изменениями сухожильно-связочного аппарата, а некоторые заболевания и особенности нагрузки повышают вероятность её развития.

Сахарный диабет

У людей с сахарным диабетом щёлкающий палец встречается чаще. Иногда поражаются сразу несколько пальцев или обе кисти. Кроме того, ответ на отдельные методы консервативного лечения может быть менее выраженным.

Воспалительные заболевания суставов

Ревматоидный артрит и некоторые другие системные заболевания могут сопровождаться изменениями сухожилий и окружающих тканей. При этом важно отличить типичную болезнь Нотта от других причин нарушения движения пальцев.

Повторяющиеся нагрузки кисти

Симптомы могут усиливаться при работе с инструментами, длительном удержании предметов, многократных силовых захватах и других повторяющихся движениях.

Однако было бы неправильно считать, что болезнь Нотта возникает исключительно у людей физического труда. Она встречается и у тех, кто не подвергает кисти выраженным нагрузкам.

Возраст и другие обстоятельства

У взрослых заболевание чаще выявляют в среднем и старшем возрасте. Имеют значение сопутствующие болезни и индивидуальные особенности тканей.

Самостоятельно искать виноватое движение или привычку не всегда полезно. Гораздо важнее вовремя заметить симптомы и не допустить длительного ограничения функции кисти.

Как врач диагностирует болезнь Нотта

В типичных случаях диагноз устанавливают уже во время консультации. Кистевой хирург уточняет, когда появились первые симптомы, как часто возникает блокировка, что усиливает боль и можно ли самостоятельно разогнуть палец.

При осмотре врач оценивает:

• болезненность у основания пальца со стороны ладони;
• наличие плотного утолщения в области связки A1;
• щелчки и блокировку при активном движении;
• объём сгибания и разгибания пальца;
• состояние суставов, чувствительность и кровоснабжение кисти;
• наличие похожих изменений на других пальцах.

Иногда пациент рассказывает о выраженных утренних щелчках, но во время приёма палец двигается свободно. Это не исключает болезнь Нотта: врач учитывает историю симптомов, болезненность и другие признаки.

Нужно ли делать УЗИ кисти

При типичной клинической картине дополнительное исследование требуется не всегда.

УЗИ помогает оценить утолщение кольцевидной связки, состояние сухожилий и окружающих тканей. Его могут назначить при сомнениях в диагнозе, необычной локализации боли или подозрении на другое заболевание.

Зачем иногда назначают рентген

Рентгенография не показывает нарушение скольжения сухожилия под связкой A1. Поэтому при обычной болезни Нотта она, как правило, не нужна.

Но исследование может потребоваться, если врач подозревает последствия травмы, изменения суставов или другую причину ограниченного движения пальца.

Болезнь Нотта или контрактура Дюпюитрена: как отличить

Оба заболевания могут мешать разгибанию пальцев, но возникают по разным причинам и требуют разного лечения.

При болезни Нотта нарушается скольжение сухожилия через область кольцевидной связки. Для неё характерны болезненные щелчки и эпизодическое заклинивание.

При контрактуре Дюпюитрена изменяется соединительная ткань ладони — ладонный апоневроз. В ней могут образовываться плотные узлы и тяжи, которые постепенно тянут палец к ладони. Выраженного щелчка при этом обычно нет.

Подробнее о различиях, стадиях и методах лечения второго заболевания читайте в статье «Контрактура Дюпюитрена: почему пальцы сгибаются и когда нужна операция».

В некоторых случаях заболевания могут сосуществовать. Поэтому при стойком ограничении разгибания нельзя определять причину только по внешнему виду пальца.

Можно ли вылечить щёлкающий палец без операции

Да. Особенно если заболевание обнаружено на раннем этапе и палец ещё сохраняет свободные движения.

Лечение подбирают с учётом выраженности симптомов, длительности заболевания и сопутствующих проблем со здоровьем. Иногда достаточно уменьшить провоцирующие нагрузки. В других случаях используют ортез или инъекционную терапию.

Уменьшение нагрузки на кисть

Если щелчки усиливаются после длительной работы с инструментом или многократного сжатия кисти, врач может рекомендовать временно изменить характер нагрузки.

Это не означает, что руку нужно полностью обездвижить на несколько недель. Длительный отказ от движений способен усиливать скованность. Задача заключается в уменьшении болезненных повторяющихся действий при сохранении разумной активности.

Ортезы и фиксаторы пальца

Специальный ортез временно ограничивает отдельные движения, уменьшая механическое раздражение сухожилия. Часто его используют ночью, когда палец длительное время остаётся в одном положении.

Правильно подобранный ортез может уменьшать боль и частоту щелчков. Однако он не гарантирует полного исчезновения заболевания, особенно при выраженной блокировке.

Тип фиксатора и продолжительность использования желательно согласовать со специалистом. Не всякая повязка, которая жёстко удерживает палец, подходит для лечения болезни Нотта.

Противовоспалительные и обезболивающие препараты

Некоторые лекарства, включая нестероидные противовоспалительные средства, могут временно уменьшать боль. Но сами по себе они не устраняют механическое препятствие, из-за которого сухожилие заклинивает под связкой.

Принимать такие препараты длительно без рекомендации врача не следует, особенно при заболеваниях желудка, почек, сердечно-сосудистой системы и приёме других лекарств.

Инъекции глюкокортикостероидов

Один из распространённых методов консервативного лечения — введение глюкокортикостероидного препарата в область сухожильного влагалища.

Препарат уменьшает местную воспалительную реакцию и отёчность тканей. Благодаря этому сухожилие иногда начинает двигаться свободнее, а болезненность и щелчки исчезают.

По данным профильных медицинских организаций, такой метод помогает значительной части пациентов, но эффективность зависит от продолжительности болезни, тяжести симптомов и сопутствующих заболеваний.

При сахарном диабете ответ на инъекцию может быть менее выраженным. Кроме того, после введения глюкокортикостероида возможно временное повышение уровня глюкозы крови, поэтому необходимость контроля обсуждают с лечащим врачом.

Повторные инъекции допустимы не во всех ситуациях. Они могут сопровождаться изменениями кожи и подкожной клетчатки, а редкие осложнения затрагивают сухожильные структуры.

Если палец давно блокируется, формируется контрактура или предыдущие инъекции не дали результата, бесконечно повторять их вместо пересмотра тактики лечения нецелесообразно.

Когда при болезни Нотта нужна операция

Хирургическое лечение обсуждают, когда консервативные методы не помогают, симптомы возвращаются или нарушение движения становится выраженным.

На консультацию кистевого хирурга особенно важно обратиться, если:

• палец регулярно застревает при сгибании или разгибании;
• для его освобождения приходится помогать другой рукой;
• боль и щелчки мешают работать, одеваться, удерживать предметы;
• инъекции или другие методы лечения не дали устойчивого результата;
• палец уже не удаётся полностью разогнуть;
• из-за длительного ограничения движения нарастает скованность суставов.

При стойкой блокировке хирург может рекомендовать вмешательство без длительных попыток повторного консервативного лечения. Но это не означает, что любому пациенту со щелчком сразу требуется операция.

Решение принимают после осмотра и обсуждения ожидаемой пользы, рисков и альтернатив.

Как проходит операция при болезни Нотта

Цель операции — устранить механическое препятствие, мешающее сухожилию свободно скользить.

При стандартном открытом вмешательстве хирург выполняет небольшой разрез в области основания пальца со стороны ладони, получает доступ к кольцевидной связке A1 и аккуратно рассекает её.

После этого для сухожилия освобождается пространство. Врач проверяет движение пальца и убеждается, что выраженное заклинивание устранено.

При обычном течении болезни само сухожилие пересекать не требуется. Работа проводится с кольцевидной связкой, ограничивающей его движение.

Затем рану закрывают и накладывают повязку. В большинстве неосложнённых случаев такая операция относится к амбулаторным вмешательствам, после которых пациент может уйти домой в тот же день.

Рассечение кольцевидной связки под WALANT-анестезией

В медицинском центре «Мой Доктор» в Армавире выполняется рассечение кольцевидной связки при болезни Нотта (щёлкающий палец) под WALANT-анестезией.

WALANT — это метод местной анестезии, при котором пациент остаётся в сознании, а хирург работает без кровоостанавливающего жгута.

В классическом варианте WALANT применяется местный анестетик в сочетании с адреналином. Анестетик обезболивает область вмешательства, а адреналин помогает уменьшить кровоточивость тканей.

Зачем пациент должен оставаться в сознании

Во время операции сохраняется возможность активно двигать пальцем. Это особенно полезно при лечении болезни Нотта.

После рассечения связки хирург может попросить человека несколько раз согнуть и разогнуть палец. Так можно непосредственно во время вмешательства проверить, исчезло ли препятствие движению сухожилия.

При этом пациент не должен испытывать хирургическую боль. Возможны ощущения прикосновения, давления или движения тканей, но область операции должна быть достаточно обезболена.

Чем WALANT отличается от общего наркоза

WALANT не предполагает обязательного погружения пациента в медикаментозный сон. Человек остаётся в сознании и может выполнять простые просьбы хирурга.

Это позволяет избежать некоторых особенностей общей анестезии и использовать активные движения как часть интраоперационной проверки результата.

Однако WALANT не является универсально лучшим способом обезболивания для всех. Выбор зависит от состояния здоровья, кровоснабжения пальцев, переносимости местных анестетиков, особенностей вмешательства и готовности пациента находиться в сознании.

Всем ли подходит WALANT

Необходима осторожность при выраженных нарушениях кровообращения пальцев, некоторых сосудистых заболеваниях, аллергии на компоненты анестезии и других индивидуальных обстоятельствах.

Пациентам, которые испытывают сильную тревогу при мысли об операции в сознании, также следует заранее обсудить альтернативы.

Метод считается хорошо изученным, но не исключает осложнений полностью. Его преимущества заключаются прежде всего в особенностях обезболивания, отсутствии жгута и возможности проверить функцию пальца непосредственно во время операции.

Что нужно сообщить хирургу перед операцией

Даже если вмешательство небольшое и проводится под местной анестезией, подготовка имеет значение.

Врачу необходимо знать о сахарном диабете, заболеваниях сердца и сосудов, нарушениях свёртывания крови, аллергических реакциях и предыдущих операциях на кисти.

Отдельно следует сообщить о приёме антикоагулянтов и антиагрегантов — препаратов, влияющих на свёртывание крови.

Самостоятельно отменять такие лекарства перед вмешательством нельзя. Решение об их продолжении или изменении схемы принимает врач с учётом риска кровотечения и тромбоза.

Объём анализов и обследований определяется индивидуально. Не каждому пациенту перед небольшой операцией требуется одинаковый набор исследований.

Восстановление после операции при болезни Нотта

У многих пациентов характерный щелчок исчезает сразу после освобождения сухожилия. Но это не означает, что кисть уже полностью восстановилась.

В области разреза некоторое время могут сохраняться болезненность, припухлость и чувствительность при надавливании. После длительного заболевания движения иногда восстанавливаются постепенно.

Это ориентировочные сроки, а не обязательный график выздоровления. Скорость восстановления зависит от исходной степени заболевания, состояния суставов и других особенностей.

Когда можно начинать двигать пальцем

После стандартного рассечения связки A1 обычно рекомендуют ранние осторожные движения пальцем, если хирург не указал других ограничений.

Движения помогают уменьшать скованность и поддерживать скольжение сухожилий. Но они не должны превращаться в болезненные силовые упражнения.

Если до операции палец долго оставался согнутым, могут потребоваться дополнительные рекомендации по восстановлению разгибания.

Когда можно вернуться к работе

При офисной работе и небольших нагрузках некоторые пациенты возвращаются к привычным делам относительно быстро.

Если работа связана с инструментами, переносом тяжестей, вибрацией или постоянным сильным сжатием кисти, ограничения могут сохраняться дольше.

Сроки возвращения к нагрузкам лучше обсудить до операции, особенно если работа требует полной силы захвата.

Нужна ли реабилитация

Специальная реабилитация требуется не каждому пациенту. Если движения восстанавливаются хорошо, может быть достаточно рекомендаций хирурга и самостоятельных осторожных упражнений.

При сохраняющейся контрактуре, выраженной скованности, болезненности рубца или затруднении движений может потребоваться помощь специалиста по реабилитации кисти.

Возможные осложнения после рассечения кольцевидной связки

Операция обычно хорошо переносится, но полностью исключить нежелательные последствия нельзя.

Возможны:

• болезненность и повышенная чувствительность рубца;
• кровоподтёк или небольшая гематома;
• отёк и временное ограничение движения;
• инфекция послеоперационной раны;
• стойкая скованность пальца;
• редкое повреждение пальцевого нерва или других окружающих структур;
• неполное исчезновение симптомов либо их повторное появление.

Сохраняющаяся после операции скованность не всегда означает, что связка была рассечена недостаточно. При длительном течении заболевания могут существовать дополнительные изменения суставов и мягких тканей.

Когда после операции нужно обратиться к врачу раньше назначенного срока

Не следует ждать планового осмотра, если боль или отёк заметно нарастают, появляется выраженное покраснение, гнойное отделяемое из раны, повышается температура тела или движение пальца резко ухудшается.

Если палец становится необычно бледным, холодным, синеет либо возникает внезапное выраженное нарушение чувствительности, необходима срочная медицинская оценка.

Может ли болезнь Нотта появиться снова

После правильно выполненного освобождения сухожилия повторная блокировка того же пальца встречается нечасто, но полностью исключить её невозможно.

Иногда симптомы сохраняются из-за длительно существовавшей скованности, рубцовых изменений или других проблем с сухожилиями и суставами.

Кроме того, заболевание способно возникнуть на другом пальце. Особенно важно учитывать такую возможность при сахарном диабете и множественном поражении кисти.

Если щелчки возвращаются или появляется новая блокировка, требуется осмотр, а не самостоятельное повторение прежнего лечения.

Когда стоит обратиться к кистевому хирургу

Если палец щёлкает изредка и не мешает движениям, это ещё не означает необходимость операции. Но при повторяющемся заклинивании, болезненности у основания пальца и нарастающем ограничении разгибания откладывать осмотр не стоит.

Особенно важно обратиться к специалисту, если для разгибания уже приходится использовать другую руку либо палец перестал полностью распрямляться.

В медицинском центре «Мой Доктор» в Армавире проводится хирургическое лечение болезни Нотта с применением WALANT-анестезии. После осмотра специалист определяет, можно ли продолжить консервативное лечение или необходимо рассечение кольцевидной связки A1.

Цель лечения — вернуть пальцу свободное движение и избавить человека от болезненного заклинивания. Чем раньше установлена причина ограничения, тем проще выбрать подходящую тактику и избежать ненужных попыток самостоятельно «разработать» больной палец.