Болезнь Де Кервена: почему болит запястье возле большого пальца

Боль появляется с наружной стороны запястья, ближе к большому пальцу. Сначала она беспокоит только при определённых движениях: когда нужно открыть тугую крышку, поднять ребёнка, повернуть ключ или взять тяжёлую сумку. Потом даже обычный захват кружки может вызывать резкую болезненность.

Человек старается меньше пользоваться рукой, но стоит вернуться к привычным делам, и боль появляется снова. Иногда над запястьем возникает небольшая припухлость, а движения большого пальца сопровождаются ощущением трения или щелчком.

Такие симптомы характерны для болезни Де Кервена, или стенозирующего теносиновита первого тыльного канала запястья. Заболевание связано с нарушением свободного скольжения сухожилий, которые обеспечивают движения большого пальца.

В одних случаях достаточно временно изменить нагрузку и провести консервативное лечение. В других боль сохраняется месяцами, несмотря на ортезы, лекарства и инъекции. Тогда врач может предложить хирургическое освобождение сухожильного канала.

Что такое болезнь Де Кервена

В области запястья проходят сухожилия, которые соединяют мышцы предплечья с костями кисти. Они должны свободно перемещаться при движении большого пальца.

Два сухожилия проходят через узкий костно-фиброзный канал на стороне большого пальца, рядом с шиловидным отростком лучевой кости. Это первый тыльный сухожильный канал запястья.

В нём располагаются:

• Сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец (APL). Участвует в отведении большого пальца.
• Сухожилие короткого разгибателя большого пальца (EPB). Помогает разгибать большой палец.

При болезни Де Кервена окружающие сухожилия ткани могут утолщаться. Пространства внутри канала становится относительно меньше, и движение сухожилий сопровождается повышенным сопротивлением.

В результате возникают боль, болезненность при надавливании и ограничение отдельных движений кисти.

Почему заболевание называют теносиновитом

Термин «теносиновит» указывает на поражение сухожильного влагалища. Однако болезнь Де Кервена не всегда связана с выраженным активным воспалением.

Исследования тканей показывают, что важную роль играют структурные изменения: утолщение оболочек сухожилий и перестройка соединительной ткани. Поэтому заболевание нельзя сводить исключительно к воспалению после нагрузки.

Противовоспалительное лечение при этом может помогать, но если сухожилиям продолжает мешать суженный канал, симптомы иногда возвращаются.

Где именно болит при болезни Де Кервена

Наиболее характерное место боли — область запястья со стороны большого пальца, возле выступающей косточки лучевой кости.

Боль иногда распространяется вверх по предплечью или в сторону большого пальца. Она обычно усиливается, когда человек отводит большой палец, крепко захватывает предмет или отклоняет кисть в сторону мизинца.

Например, неприятные ощущения могут возникать при следующих действиях:

• открывание банки или бутылки с тугой крышкой;
• подъём ребёнка на руки;
• выжимание мокрой ткани;
• поворот ключа в замке;
• работа ножницами или ручным инструментом;
• перенос сумок с тяжёлыми ручками;
• удерживание телефона одной рукой;
• повторяющиеся движения большим пальцем при работе.

При этом не у каждого пациента имеется одинаковый набор жалоб. Иногда боль возникает только при одном специфическом движении, а в покое почти не беспокоит.

Основные симптомы болезни Де Кервена

Самый характерный признак — болезненность на стороне большого пальца в области запястья.

Дополнительно могут появляться:

• локальная припухлость над первым тыльным каналом;
• болезненность при прикосновении к области шиловидного отростка лучевой кости;
• ощущение трения или перескакивания сухожилия;
• трудности при крепком захвате предметов;
• уменьшение объёма движений из-за боли;
• усиление симптомов после повторяющейся нагрузки на кисть.

Иногда человек говорит, что рука стала слабее. Но снижение силы захвата может быть связано не с повреждением мышц, а с тем, что любое усилие вызывает боль.

При выраженном онемении, стойком покалывании или распространённой боли в нескольких пальцах необходимо исключать другие заболевания. Для типичной болезни Де Кервена такие симптомы не являются основными.

Почему возникает болезнь Де Кервена

Точную причину заболевания удаётся установить далеко не всегда.

Известно, что повторяющиеся движения и силовые захваты могут усиливать симптомы. Однако не доказано, что болезнь обязательно развивается из-за одной неправильной привычки или определённого вида работы.

Заболевание может появиться у человека, который много работает руками, и у того, кто не испытывает значительных физических нагрузок.

Болезнь Де Кервена чаще диагностируют у женщин, особенно в среднем возрасте. Она также встречается во время беременности и после родов.

Иногда симптомы возникают на фоне сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата. Но и у пациентов без известных факторов риска болезнь может развиваться самостоятельно.

Почему после родов болит запястье при подъёме ребёнка

Многие женщины впервые замечают боль на стороне большого пальца в первые месяцы после рождения ребёнка.

При кормлении, переодевании и переносе младенца кисти постоянно работают. Особенно болезненными могут оказаться движения, при которых большой палец широко отведён, а запястье согнуто под нагрузкой.

Например, женщина поднимает ребёнка, поддерживая его под мышками с разведёнными большими пальцами. Если сухожилия первого тыльного канала уже раздражены, такое движение может усиливать боль.

Однако нельзя утверждать, что единственная причина болезни — неправильная техника подъёма ребёнка. Точная роль гормональных изменений и повторяющихся движений в послеродовом периоде окончательно не установлена.

Как уменьшить нагрузку на запястье

Полностью отказаться от ухода за ребёнком невозможно, поэтому задача заключается в изменении наиболее болезненных движений.

По возможности следует стараться удерживать запястье ближе к нейтральному положению, распределять вес ребёнка между предплечьями и избегать длительного захвата с широко отведёнными большими пальцами.

Иногда помогает использование подушки для кормления, чтобы рукам не приходилось постоянно удерживать вес ребёнка.

Если боль сохраняется, врач может рекомендовать ортез или другое лечение. При беременности и грудном вскармливании выбор лекарств и инъекций необходимо согласовывать с лечащим специалистом.

Как отличить болезнь Де Кервена от артроза большого пальца

Боль в области основания большого пальца не всегда означает поражение сухожильного канала.

Похожие жалобы могут возникать при артрозе первого запястно-пястного сустава, который также называют ризартрозом, последствиях травмы, раздражении поверхностной ветви лучевого нерва и некоторых других заболеваниях.

Оба заболевания могут сосуществовать. Поэтому локализация боли и результаты осмотра важнее попыток самостоятельно определить диагноз по одному движению кисти.

Как врач диагностирует болезнь Де Кервена

В большинстве типичных случаев диагноз устанавливают по жалобам и осмотру.

Врач уточняет, когда появилась боль, какие движения её вызывают, была ли травма, помогает ли отдых и проводилось ли лечение ранее.

Затем специалист осматривает область запястья, определяет наиболее болезненную точку и оценивает движения большого пальца.

Что такое тест Финкельштейна

Это одна из специальных проб, используемых при подозрении на болезнь Де Кервена.

Во время исследования врач определённым образом перемещает большой палец и кисть, создавая натяжение в области первого тыльного канала. Появление характерной боли помогает подтвердить предполагаемый источник симптомов.

Существует похожая проба Эйхгоффа, при которой большой палец прижимают к ладони и отклоняют кисть. Эти тесты нередко путают, хотя они отличаются по выполнению и диагностической специфичности.

Самостоятельно резко сгибать запястье и пытаться вызвать сильную боль не нужно. Положительная проба сама по себе не заменяет полноценного осмотра и исключения других заболеваний.

Нужно ли делать УЗИ или МРТ при болезни Де Кервена

При типичной клинической картине диагноз часто можно поставить без дополнительных исследований.

Однако УЗИ помогает оценить сухожилия, их оболочки, утолщение тканей и особенности строения первого тыльного канала.

Исследование может быть полезно, если диагноз вызывает сомнения, ранее проведённое лечение не помогло или врач планирует инъекцию с учётом особенностей строения сухожильного канала.

В медицинском центре «Мой Доктор» доступно УЗИ одного лучезапястного сустава. Необходимость исследования и диагностическую задачу определяет врач после осмотра.

МРТ при обычной болезни Де Кервена требуется редко. Его могут назначить, если предполагают другие изменения мягких тканей или источник боли остаётся неясным.

Можно ли вылечить болезнь Де Кервена без операции

Да. У значительной части пациентов лечение начинают с консервативных методов, особенно если заболевание выявлено недавно и нет выраженного стойкого ограничения функции кисти.

Но важно выбирать лечение с учётом доказанной эффективности, а не ограничиваться произвольным набором мазей и физиопроцедур.

Изменение нагрузки

Первый шаг — определить движения, которые регулярно провоцируют боль, и по возможности уменьшить их интенсивность.

Это может означать временный отказ от тяжёлых силовых захватов, изменение положения руки при работе и более равномерное распределение нагрузки.

Полная длительная неподвижность обычно не требуется. Напротив, после уменьшения боли важно постепенно возвращать кисти привычную подвижность.

Ортез для большого пальца и запястья

При болезни Де Кервена используют специальный фиксатор, который ограничивает болезненные движения большого пальца и лучезапястного сустава.

Обычный эластичный напульсник не всегда подходит, поскольку он может практически не ограничивать движение большого пальца.

Правильно подобранный ортез удерживает кисть в удобном положении и уменьшает механическую нагрузку на сухожильный канал.

Его могут рекомендовать на несколько недель, иногда в сочетании с инъекционным лечением. Режим ношения зависит от выраженности симптомов и назначенной терапии.

Ортез не должен чрезмерно сдавливать руку, вызывать онемение или ухудшать кровоснабжение пальцев.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты

Некоторые нестероидные противовоспалительные препараты могут временно уменьшать боль. Их используют местно или внутрь по показаниям с учётом противопоказаний.

Но обезболивающий эффект не всегда означает устранение сужения сухожильного канала.

Если боль регулярно возвращается при обычных движениях, не следует бесконечно повторять курсы обезболивающих без повторной оценки состояния.

Инъекции глюкокортикостероидов

Местные инъекции глюкокортикостероидных препаратов являются одним из наиболее изученных методов лечения болезни Де Кервена без операции.

Препарат вводят в область поражённого сухожильного влагалища, чтобы уменьшить местную реакцию тканей и болезненность.

У многих пациентов после инъекции симптомы заметно уменьшаются, иногда исчезают полностью.

Крупные систематические обзоры показывают, что инъекционное лечение в среднем эффективнее одной иммобилизации. Сочетание инъекции с временным использованием ортеза также может давать дополнительную пользу, хотя размер эффекта зависит от того, какой показатель оценивают.

Врач выбирает препарат, технику введения и необходимость ультразвукового контроля индивидуально.

Зачем при инъекции иногда используют УЗИ

У части пациентов сухожилия первого тыльного канала проходят в отдельных подканалах, разделённых перегородкой.

Если препарат не достигает нужного пространства, лечебный эффект может оказаться недостаточным.

Ультразвуковой контроль помогает увидеть расположение сухожилий и особенности канала. В отдельных ситуациях он повышает точность введения препарата.

Однако это не означает, что любая инъекция без УЗИ обязательно выполнена неправильно или будет неэффективной. Выбор техники зависит от анатомии и опыта специалиста.

Какие риски есть у инъекционного лечения

После инъекции иногда возникает временное усиление боли. Возможны изменение пигментации кожи, локальная атрофия подкожной клетчатки, инфекционные осложнения и, редко, повреждение сухожильных структур.

У пациентов с сахарным диабетом глюкокортикостероиды способны временно повышать уровень глюкозы крови.

Поэтому даже местную инъекцию нельзя считать процедурой, которую стоит повторять неограниченное количество раз.

Когда при болезни Де Кервена нужна операция

Хирургическое лечение рассматривают, если боль сохраняется и мешает пользоваться рукой, несмотря на достаточное консервативное лечение.

Поводом для обсуждения операции могут быть:

• стойкая боль при обычной работе кистью;
• невозможность нормально удерживать и поднимать предметы;
• недостаточный эффект от ортеза и инъекций;
• повторное появление выраженных симптомов после лечения;
• длительное ограничение функции руки;
• анатомические особенности канала, которые могут препятствовать полноценному консервативному лечению.

Не существует универсального срока, после которого каждому пациенту обязательно нужна операция.

Один человек может восстановиться после нескольких недель лечения, а другому хирургическое вмешательство предложат при длительно сохраняющейся боли и выраженном ограничении повседневных действий.

Перед принятием решения врач оценивает результаты лечения, характер жалоб, состояние сухожилий и индивидуальные риски.

Как проходит операция при болезни Де Кервена

Цель хирургического лечения — освободить сухожилия первого тыльного канала запястья, чтобы они снова могли свободно перемещаться при движении большого пальца.

При стандартной открытой операции хирург выполняет небольшой разрез на стороне большого пальца в области запястья.

Затем осторожно выделяет ткани, учитывая расположение поверхностных ветвей лучевого нерва, которые проходят рядом с операционной зоной.

После этого хирург рассекает ограничивающую структуру первого тыльного канала и проверяет, достаточно ли свободного пространства для движения сухожилий.

При необходимости осматривают дополнительные сухожильные подканалы и освобождают их от сужения.

Затем оценивают положение и стабильность сухожилий, закрывают рану и накладывают повязку.

В большинстве неосложнённых случаев операция проводится амбулаторно. Но конкретный формат лечения зависит от состояния пациента, вида анестезии и особенностей вмешательства.

Почему при операции важно учитывать анатомию сухожилий

Первый тыльный канал не у всех устроен одинаково.

У некоторых пациентов внутри него имеется дополнительная перегородка, которая разделяет сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя большого пальца.

В результате одно из сухожилий может проходить в отдельном более узком пространстве.

Если во время операции рассечь только основную стенку канала, но оставить суженный дополнительный подканал, движение сухожилия может оставаться затруднённым, а боль — сохраняться.

Поэтому хирург должен оценить индивидуальное строение сухожильного канала и убедиться, что устранены все клинически значимые участки сужения.

Одновременно важно сохранить достаточную стабильность сухожилий, чтобы после освобождения они не смещались из своего нормального положения.

Операция при болезни Де Кервена под WALANT-анестезией

В медицинском центре «Мой Доктор» в Армавире выполняется рассечение связки и ревизия первого тыльного сухожильного канала при болезни Де Кервена под WALANT-анестезией.

WALANT — метод местного обезболивания, при котором пациент остаётся в сознании, а хирург работает без кровоостанавливающего жгута.

В классической технике применяют местный анестетик с адреналином. Анестетик обеспечивает обезболивание операционной области, а адреналин уменьшает кровоточивость тканей.

Что чувствует пациент во время операции

Пациент может ощущать прикосновения и перемещение тканей, но не должен испытывать выраженной хирургической боли.

При недостаточном обезболивании необходимо сообщить об этом врачу, чтобы скорректировать анестезию.

Поскольку человек остаётся в сознании, хирург при необходимости может попросить пошевелить большим пальцем и кистью, чтобы оценить движение сухожилий после их освобождения.

В чём преимущество WALANT

Метод позволяет проводить определённые операции на кисти без обязательного общего наркоза и без использования жгута.

Дополнительная возможность — проверка активных движений непосредственно во время вмешательства.

Но WALANT не означает, что процедура полностью лишена риска или обязательно обеспечивает более быстрое восстановление, чем другие способы анестезии.

Выбор обезболивания зависит от состояния пациента, особенностей кровообращения кисти, переносимости препаратов и характера операции.

Какие осложнения возможны после операции

Хирургическое освобождение первого тыльного канала обычно позволяет значительно уменьшить боль. Однако даже правильно выполненное вмешательство не гарантирует отсутствия нежелательных последствий.

После операции важно различать ожидаемую болезненность в области раны и симптомы, которые требуют дополнительной медицинской оценки.

Если появляются выраженное нарастание боли, гнойные выделения, температура, значительное онемение или ухудшение кровоснабжения пальцев, необходимо обратиться к врачу без ожидания планового осмотра.

Восстановление после операции при болезни Де Кервена

После освобождения сухожильного канала боль, вызванная их сдавлением, нередко уменьшается довольно быстро. Однако коже, подкожным тканям и окружающим структурам требуется время для заживления.

В первые дни возможны припухлость, болезненность в области разреза и дискомфорт при движениях.

Обычно пациент получает рекомендации по уходу за повязкой, допустимым движениям и постепенному возвращению к нагрузкам.

Это ориентировочная последовательность восстановления, а не обязательный график для каждого пациента.

Когда можно двигать большим пальцем

При неосложнённом течении после многих операций на кисти рекомендуют ранние осторожные движения в разрешённом хирургом объёме.

Длительная полная неподвижность не всегда нужна и может способствовать скованности.

Однако самостоятельно выполнять болезненные упражнения на растяжение или силовые движения сразу после вмешательства не следует.

Когда можно вернуться к работе

Сроки зависят от характера труда.

При лёгкой работе без выраженной нагрузки на кисть возвращение к привычным обязанностям иногда возможно относительно быстро.

Если работа связана с инструментами, переносом тяжестей, длительными силовыми захватами или вибрацией, ограничения могут сохраняться несколько недель.

Конкретный режим определяет хирург после оценки заживления и функции кисти.

Когда нужна реабилитация

Специальная программа требуется не всем пациентам.

Если движения восстанавливаются нормально, обычно достаточно рекомендаций врача и постепенного увеличения активности.

При выраженной скованности, болезненном рубце, нарушении чувствительности или длительном ограничении работы кисти может потребоваться дополнительная реабилитация.

Может ли болезнь Де Кервена вернуться после лечения

Да, хотя после полноценного хирургического освобождения сухожильного канала повторное появление типичных симптомов встречается нечасто.

Иногда боль сохраняется не из-за повторного сужения канала, а вследствие изменений рубца, раздражения нерва, другого заболевания запястья или неполного освобождения дополнительного подканала.

После консервативного лечения симптомы также могут возвращаться, особенно если сохраняются провоцирующие движения или первоначальный эффект оказался неполным.

При повторной боли важно установить её причину, а не автоматически повторять инъекции или планировать новую операцию.

Когда нужно обратиться к врачу

Если боль на стороне большого пальца появляется при обычных движениях, не проходит после уменьшения нагрузки или постепенно усиливается, стоит записаться на консультацию травматолога-ортопеда, специализирующегося на заболеваниях кисти.

В медицинском центре «Мой Доктор» проводится приём травматолога-ортопеда Савушкина Ивана Сергеевича, специалиста по заболеваниям и хирургическому лечению кисти.

Не следует ждать несколько месяцев, если боль мешает ухаживать за ребёнком, работать или выполнять элементарные бытовые действия.

При этом внезапная сильная боль после травмы, заметная деформация запястья, выраженное покраснение с повышением температуры, резкое онемение или побледнение кисти требуют более срочной медицинской оценки. Такие признаки нельзя автоматически объяснять болезнью Де Кервена.

Главное о лечении болезни Де Кервена

Боль в запястье со стороны большого пальца не всегда связана с суставами или обычной перегрузкой. Иногда её причина — сужение первого тыльного сухожильного канала, через который проходят сухожилия, обеспечивающие движение большого пальца.

При своевременной диагностике у многих пациентов возможно лечение без операции. Ортезы и инъекции глюкокортикостероидов помогают уменьшить симптомы, но при стойкой боли и ограничении функции может потребоваться хирургическое освобождение канала.

Задача кистевого хирурга — не просто временно уменьшить боль, а определить её источник и подобрать лечение с учётом анатомии, характера нагрузки и состояния пациента.

Если запястье болит уже несколько недель, становится трудно поднимать предметы или выполнять обычные действия большим пальцем, лучше выяснить причину на консультации, не дожидаясь, пока ограничение движений начнёт мешать каждому дню.